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更新日:2017年8月10日

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介護予防・日常生活支援総合事業届出関係

介護予防・日常生活支援総合事業の指定等に係る各種申請、届出等に必要な様式書類については、下記のリンクからご確認のうえ、ダウンロードしてください。

 

【新規事業者指定】

第1号訪問事業

1.指定申請書様式(エクセル:145KB)

2.平面図(エクセル:14KB)

3.法人代表者等誓約書(エクセル:24KB)

4.(参考)実務経験証明書(エクセル:15KB)

5.運営規程記載例(第1号訪問事業)(ワード:38KB)

6.社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(ワード:28KB)

第1号通所事業

1.指定申請書様式(エクセル:157KB)

2.平面図(エクセル:14KB)

3.法人代表者等誓約書(エクセル:24KB)

4.通所系サービス事業所規模点検書(エクセル:58KB)

5.建築物等に係る関係法令確認書(エクセル:16KB)

6.運営規程記載例(第1号通所介護)(ワード:41KB)

7.社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(ワード:28KB)

※なお、指定開始とともに介護職員処遇改善加算の算定をする事業者は、申請書類、加算届のほか、「介護職員処遇改善計画書」提出書類一式の提出が必要となりますので、リンク先より計画書等を作成のうえ、申請当日に持参してください。

※「各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」(平成29年4月25日 老総発第0425第2号 厚生労働省老健局総務課長等連名通知)において、対象事業における指定申請時に社会保険等が適用されていることの確認及び厚生労働省への情報提供の依頼がありました。指定申請を行う事業者は、下記通知を確認のうえ、必要となる確認票等を指定申請時にあわせて持参してください。

【変更届】

法人

1.変更届一覧表(法人関係)(ワード:59KB)

(法人関係の変更届の提出方法・必要書類等です。)

2.変更届様式(法人関係)(エクセル:246KB)

(法人関係の変更届様式です)

第1号訪問事業

1.変更届一覧表(第1号訪問事業)(ワード:70KB)

2.変更届様式(第1号訪問事業)(エクセル:157KB)

3.管理者誓約書(第1号訪問事業)(ワード:53KB)

第1号通所事業

1.変更届一覧表(第1号通所事業)(ワード:86KB)

2.変更届様式(第1号通所事業)(エクセル:178KB)

3.管理者誓約書(第1号通所事業)(ワード:52KB)

4.平面図事前送信票(ワード:56KB)

(レイアウト変更がある場合は、変更予定日の2ヶ月前までに、この送付票と図面をFAXまたは郵送してください。)

 

【加算届】

共通

1.介護職員処遇改善加算

第1号訪問事業

1.加算届一覧表(第1号訪問型事業)(ワード:53KB)

2.加算届出書(エクセル:36KB)

3.体制等状況一覧表(エクセル:21KB)

4.加算届管理票(エクセル:46KB)

5.(第1号訪問事業)加算等チェック表及び誓約書(エクセル:44KB)

6.勤務表(エクセル:44KB)

第1号通所事業

1.加算届一覧表(第1号通所事業)(ワード:61KB)

2.加算届出書(エクセル:36KB)

3.体制等状況一覧表(エクセル:21KB)

4.加算届管理票(エクセル:46KB)

5.(第1号通所事業)加算等チェック表及び誓約書(エクセル:130KB)

6.勤務表(第1号通所事業)(エクセル:57KB)

 

【廃止・休止・再開届】

廃止・休止・再開届(各事業共通)

1.廃止・休止・再開届出一覧表(ワード:55KB)

2.廃止・休止・再開届様式(ワード:34KB)

3.指定通知書紛失届(ワード:37KB)

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お問い合わせ

福祉部指導監査課

横須賀市小川町11番地 分館1階<郵便物:「〒238-8550 指導監査課」で届きます>

電話番号:046-822-8393

ファクス:046-827-0566

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