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更新日:2014年11月1日

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「福祉部障害福祉課」の書式

事業者用

自立支援給付(サービス給付)

障害程度区分認定調査関係

  1. 認定調査委託料口座指定届けエクセル:24KBPDF:40KB
    請求者の名義と口座名義が異なる場合は、提出が必要です。

  2. 認定調査委託料請求書エクセル:22KBPDF:47KB
    認定調査にかかる請求書

 

自立支援医療(更生医療・育成医療)

指定自立支援医療機関に関する申請書式

  1. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)指定申請書(病院、診療所用)
    ワード:142KBPDF:287KB
  2. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)指定申請書(薬局用)
    ワード:60KBPDF:154KB
  3. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)指定申請書(訪問看護事業所用)
    ワード:58KBPDF:164KB
  4. 指定自立支援医療機関変更届出書(共通)
    ワード:65KBPDF:130KB
  5. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)指定更新申請書(病院、診療所用)
    ワード:58KBPDF:161KB
  6. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)指定更新申請書(薬局用)
    ワード:57KBPDF:151KB
  7. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)指定更新申請書(訪問看護事業所用)
    ワード:58KBPDF:160KB
  8. 指定自立支援医療機関の(休止・廃止・再開)届出書(共通)
    ワード:35KBPDF:83KB

 

身体障害者福祉法第15条関係

指定医師の申請・届出

  1. 指定申請書ワード:45KBPDF:142KB
  2. 異動届ワード:45KBPDF:134KB

 

コミュニケーション支援

  1. 手話・要約通訳活動報告書ワード:36KBPDF:70KB

 

 

サービス利用者等

コミュニケーション支援

  1. 手話通訳者派遣申請書エクセル:22KBPDF:55KB
    手話通訳者派遣のための申請書

 

 

 

 

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お問い合わせ

福祉部障害福祉課

横須賀市小川町11番地 分館1階<郵便物:「〒238-8550 障害福祉課」で届きます>

電話番号:046-822-8248

ファクス:046-825-6040

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