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更新日:2016年12月16日

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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防・小規模多機能型を含む)

  1. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
    要介護1から5の方が、居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼する事業者が決まった場合、または事業者を変更する場合には、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書を提出する必要があります。

  2. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
    要支援1、2の方、または総合事業の事業対象者の方が、介護予防サービス計画(予防ケアプラン)等の作成を依頼する地域包括支援センターが決まった場合、または市内での転居等により地域包括支援センターを変更する場合には、介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書を提出する必要があります。

  3. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護)
    上記の場合でも、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、または看護小規模多機能型居宅介護サービスを利用する場合は、小規模多機能型居宅介護用の居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書を提出する必要があります。

 

お問い合わせ

福祉部介護保険課 担当:給付係

横須賀市小川町11番地 分館2階 <郵便物:「〒238-8550 介護保険課」で届きます>

電話番号:046-822-8253

ファクス:046-827-8845

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