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更新日:2016年12月7日

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「健康部保健所医事薬事係」の書式

  • 問合せ:保健所健康づくり課医事薬事係電話番号:046-824-7501
  • 医療法については、目下ホームページを作成中ですが、完成するまでの間は、次のメニューから必要書式をダウンロードしてください。他の書式は医事薬事係のページをご覧ください。 
  • 医事薬事係のページはこちらから

 医療法

  • 第2号様式、診療所開設許可申請書(ワード:35KB)PDF:107KB
    法人開設の診療所は開設に際して市長により開設許可が必要です。開設予定のある場合には、当課あて事前相談をお願いします。なお、手数料が必要になります。

  • 第4号様式、病院(診療所、助産所)開設許可事項変更許可申請書ワード:20KBPDF:88KB
    許可を得て開設した病院(診療所、助産所)が許可事項を変更申請する際に変更許可を申請する書式です。変更予定のある場合には、当課あて事前相談をお願いします。

  • 第7号様式、診療所開設届ワード:22KBPDF:106KB
    医師、歯科医師、助産師が、個人で診療所または助産所を開設する際に届け出る書式です。開設の予定のある場合には、当課あて事前相談をお願いします。

  • 第9号様式、病院(診療所、助産所)開設届ワード:21KBPDF:97KB
    市長から開設の許可を得た者(法人)が、病院、診療所または助産所を開設届後に届け出るための書式です。必要な添付書類等については、当課あてお問い合わせください。

  • 第10号様式、病院(診療所、助産所)開設許可(届出)事項変更届(ワード:30KB)(PDF:50KB)
    病院、診療所または助産所において、開設時の内容に変更が生じたときの届出書式。医師、歯科医師、薬剤師の追加の場合には、当該資格を証するため免許証(原本)を確認いたしますので持参してください。

  • 第12号様式、病院(診療所、助産所)休止(廃止、再開)届ワード:20KBPDF:87KB
    病院(診療所、助産所)の休止、廃止、再開の届出書式。休止、廃止、再開の日から10日以内に届け出てください。

  • 第19号様式、構造設備使用許可申請書ワード:22KBPDF:90KB
    病院、有床診療所等が変更許可を受けた構造設備の使用許可申請する書式です。それぞれ必要な手数料がかかりますので、当課あてお問い合わせください。

  • 第20号様式、エックス線装置設置届(ワード:38KB)(PDF:117KB)
    新たにエックス線装置を設置した場合は、設置後10日以内に届け出が必要です。【例示1】エックス線診療室放射線量測定記録を添付してください。【例示2】エックス線装置のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要を添付してください。

    【例示1】エックス線診療室放射線量測定記録ワード:74KBPDF:114KB
    エックス線装置設置届(第20号様式)に添付するエックス線診療室放射線量測定記録の書式例。

    【例示2】エックス線装置のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
    (ワード:79KB)(PDF:205KB)
    エックス線装置設置届(第20号様式)に添付するエックス線装置のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要の書式例。

  • 第28号様式、エックス線装置等設置届出事項変更届(ワード:30KB)(PDF:47KB)
    エックス線装置の届出内容に変更を生じた場合には届出が必要です。

  • 第29号様式、エックス線装置等廃止届(ワード:33KB)(PDF:59KB)
    エックス線装置を廃止した場合には10日以内に届出が必要です。

  • MR装置設置届ワード:28KBPDF:69KB
    新たにMR装置を設置した際には、届け出をお願いします(任意)。届け出書式の例示です。

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お問い合わせ

健康部保健所健康づくり課 担当:医事薬事係

〒238-0046 横須賀市西逸見町1丁目38番地11 ウェルシティ市民プラザ3階

電話番号:046-824-7501

ファクス:046-822-4375

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