ホーム > 申請書ダウンロード > 「環境政策部環境管理課」の書式 > 「環境管理課水環境係」の書式

更新日:2018年7月4日

ここから本文です。

「環境管理課水環境係」の書式

「環境政策部環境管理課」の所属情報

問合せ:環境政策部環境管理課(水環境係)電話番号:046-822-8329

 1.県生活環境の保全等に関する条例

A.指定事業所(設置・変更・廃止等)に関する書式

  1. 指定事業所設置許可申請書(第1号様式~第3号様式)(ワード:476KB)(PDF:447KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第3条第2項の規定に基づく指定事業所設置許可申請書(指定事業所設置を行うとき)
  2. 指定施設設置工事完了届出書(第5号様式)(ワード:36KB)(PDF:109KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第7条の規定に基づく指定施設設置工事完了届出書(指定事業所において設置工事を完了したとき)
  3. 指定事業所に係る変更許可申請書(第6号様式~第8号様式)(ワード:499KB)(PDF:437KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例8号様式第1項の規定に基づく指定事業所に係る変更許可申請書(指定事業所において公害の防止上、重要な変更を行うとき)
  4. 指定事業所に係る変更完了届出書(第9号様式)(ワード:39KB)(PDF:128KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第8条第2項の規定に基づく指定事業所に係る変更完了届出書(指定事業所における変更許可内容が完了したとき)
  5. 指定事業所に係る変更計画中止届出書(第10号様式)(ワード:35KB)(PDF:108KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第8条第3項の規定に基づく指定事業所に係る変更計画中止届出書(指定事業所における変更許可を受けた内容を中止するとき)
  6. 指定事業所に係る変更届出書(第13号様式)(ワード:56KB)(PDF:141KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関す条例第10条の規定に基づく指定事業所に係る変更届出書(指定事業所において指定事業所の名称等軽微な変更が生じたとき)
  7. 指定事業所に係る地位承継届出書(第14号様式)(ワード:47KB)(PDF:123KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第11条第3項の規定に基づく指定事業所に係る地位承継届出書(指定事業所を承継したとき)
  8. 指定事業所の廃止等届出書(第15号様式)(ワード:37KB)(PDF:112KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第12条の規定に基づく指定事業所廃止等届出書(指定事業所を廃止したとき)
  9. 指定事業所休止等届出書(第15号様式の2)(ワード:37KB)(PDF:108KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第12条の規定に基づく指定事業所休止等届出書(指定事業所を休止又は再開したとき)
  10. 指定事業所現況届出書(第16号様式)(ワード:69KB)(PDF:128KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第15条第2項に基づく指定事業所現況届出書(第16号様式)

B.環境管理事業所・環境配慮推進事業所に関する書式

  1. 環境管理事業所認定申請書・誓約書(第17号様式~第17号様式の2)(ワード:56KB)(PDF:141KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第18条第2項の規定に基づく環境管理事業所認定申請書(環境管理事業所の認定を受けるとき)
  2. 環境配慮推進事業所登録申請書(第17号様式の3)(ワード:188KB)(PDF:230KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第19条の2第2項の規定に基づく環境配慮推進事業所登録申請書(環境配慮推進事業所の登録を受けるとき)
  3. 環境管理事業所(環境配慮推進事業所)に係る変更届出書(第18号様式)(ワード:49KB)(PDF:143KB)
    神奈川県生活環境の保全等関する条例第21条の規定に基づく環境管理事業所(環境配慮推進事業所)に係る変更届出書(環境管理事業所(環境配慮推進事業所)において環境方針等の変更が生じたとき)

C.化学物質管理状況報告制度に関する書式

  1. 指定事業所に係る化学物質管理状況報告書(第18号様式の3)(ワード:149KB)(PDF:281KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第42条の3第1項に基づく指定事業所に係る化学物質管理状況報告書(指定事業所において3年1回、化学物質の管理状況を報告するとき)

D.大型小売店における夜間小売業に関する書式

  1. 大型小売店における夜間小売業開始届出書(第21号様式の2)(ワード:43KB)(PDF:135KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第56条の2第1項の規定に基づく大型小売店における夜間小売業開始届出書(大型小売店において夜間小売業を開始するとき)
  2. 大型小売店における夜間小売業に係る変更計画届出書(第21号様式の3)(ワード:37KB)(PDF:121KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第56条の2第2項の規定に基づく大型小売店における夜間小売業に係る変更計画届出書(夜間小売業を行う大型小売店において閉店時刻変更(繰り下げ)等を行うとき)
  3. 大型小売店における夜間小売業に係る変更届出書(第21号様式の4)(ワード:36KB)(PDF:114KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第56条の2第3項の規定に基づく大型小売店における夜間小売業係る変更届出書(夜間小売業を行う大型小売店おいて届出者の氏名等に変更があったとき)
  4. 大型小売店における夜間小売業に係る廃止等届出書(第21号様式の5)(ワード:36KB)(PDF:113KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第56条の2第4項の規定基づく大型小売店における夜間小売業に係る廃止等届出書(夜間小売業を行う大型小売店の廃止等があったとき)
  5. 大型小売店における夜間小売業に係る地位承継届出書(第21号様式の6)(ワード:36KB)(PDF:113KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第56条の4第2項の規定に基づく大型小売店における夜間小売業に係る地位承継届出書(夜間小売業を行う大型小売店舗を承継したとき)

E.土壌汚染対策関係に関する書式 

  1. 特定有害物質使用事業所(ダイオキシン類管理対象事業所)廃止報告書(第22号様式)(ワード:92KB)(PDF:116KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第59条第3項(第63条の2第2項において準用する第59条第3項)に基づく特定有害物質使用事業所(ダイオキシン類管理対象事業所)廃止報告書(特定有害物質等を使用等していた事業所を廃止しようとするとき)
  2. 土地区画形質変更等届出書(第23号様式)(ワード:93KB)(PDF:102KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条第1項(第63条の3において準用する第60条第1項)の規定に基づく特定有害物質に係る土地区画形質変更等届出書(特定有害物質使用地等において土地の区画形質の変更を行おうとするとき)
  3. 土壌調査報告書(第24号様式)(ワード:90KB)(PDF:115KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条第2項(第63条の3において準用する第60条第2項)の規定に基づく土壌調査報告書(特定有害物質使用地等における土壌の特定有害物質等による土壌汚染状況結果報告様式)
  4. 公害防止計画書(第25号様式)(ワード:89KB)(PDF:114KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条第4項(第63条の3において準用する第60条第4項)の規定に基づく特定有害物質使用地等に係る公害防止計画書(特定有害物質等に汚染された土壌に起因する公害を防止するための計画)
  5. 公害防止計画完了報告書(第26号様式)(ワード:89KB)(PDF:115KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条第5項(第63条の3において準用する第60条第5項)の規定に基づく特定有害物質使用地等に係る公害防止計画完了届出書(特定有害物質等使用地公害防止計画を完了したとき)
  6. 非常災害のために必要な応急措置として行った土地の形質変更届出書(第26号様式の2)(ワード:91KB)(PDF:119KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条第6項(第63条の3において準用する第60条第6項)の規定に基づく非常災害のために必要な応急措置として行った土地の形質変更届出書
  7. 周知計画書(第26号様式の3)(ワード:90KB)(PDF:114KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条の2第2項(第63条の3において準用する条例第60条の2第2項)の規定に基づく周知計画書(公害防止計画の周知計画または土壌汚染対策法に規定された指定区域において土地の区画形質を変更するとき)
  8. 周知計画完了報告書(第26号様式の4)(ワード:90KB)(PDF:117KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条の2第3項(第63条の3において準用する条例第60条の2第3項)の規定に基づく周知計画完了報告書(公害防止計画の周知計画が完了したとき)
  9. 地下水への影響調査結果報告書(第26号様式の5)(ワード:87KB)(PDF:109KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第62条の2(第63条の3において準用する第62条2)の規定に基づく地下水への影響調査結果報告書(土壌汚染の地下水への影響を調査したとき。

F.周辺環境配慮事業者に関する書式

  1. 周辺環境配慮計画書(第46号様式)(ワード:43KB)(PDF:136KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第99条第2項の規定に基づく周辺環境配慮計画書(周辺環境配慮事業者が環境情報を提供するとき)
  2. 周辺環境配慮報告書(第47号様式)(ワード:38KB)(PDF:116KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第100条の規定に基づく周辺環境配慮報告書(周辺環境配慮事業者が環境情報の提供の方法の概要を報告するとき) 
  3. 周辺環境配慮事業に係る変更(廃止)届出書(第47号様式の2)(ワード:39KB)(PDF:116KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例101条第1項の規定に基づく周辺環境配慮事業に係る変更(廃止)届出書(周辺環境配慮事業所において事業所の名称の変更等があったとき)

G.事故時等緊急措置等報告書・環境汚染対策に関する書式

  1. 事故時等応急措置等報告書(第46号様式)(ワード:36KB)(PDF:110KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第113号第2項の規定に基づく自己等応急措置等報告書(事故時等の応急措置等の報告様式)
  2. 事故時等応急措置等完了報告書(第49号様式)(ワード:40KB)(PDF:117KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第113条の2第2項の規定に基づく事故等応急措置等完了報告書(事故時等の措置に係る命令をうけたときの報告様式)
  3. 環境汚染対策計画報告書(第50号様式)(ワード:35KB)(PDF:111KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第113条の5第2項の規定に基づく環境汚染原因調査報告書
    (環境汚染原因物質の調査にかかる報告様式)
  4. 環境汚染対策計画報告書(第51号様式)(ワード:33KB)(PDF:110KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第113条の6第1項の規定に基づく環境汚染対作計画報告書
    (環境汚染原因物質による汚染のある土地についての対策計画に係る報告様式)
  5. 環境汚染対策完了報告書(第52号様式(ワード:33KB))・(PDF:109KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第113条の6第2項の規定に基づく環境汚染対策完了報告書
    (環境汚染原因物質による汚染のある土地についての対策完了にかかる報告様式)

 2.水質汚濁防止法

  1. 特定施設(有害物質貯蔵指定施設)設置(使用、変更)届出書(ワード:251KB)(PDF:156KB)
    水質汚濁防止法第5条第1項・第2項・第3項の規定に基づく特定施設、有害物質貯蔵指定施設の設置、第6条第1項・第2項の規定に基づく特定施設、有害物質貯蔵指定施設の使用、第7条の規定に基づく特定施設、有害物質貯蔵指定施設の構造等の変更を行うとき。
  2. 排水系統別の排出水の汚染状態及び排出水の量の届出書(ワード:28KB)(PDF:153KB)
    水質汚濁防止法第6条第3項に基づく排出水の排水系統別の汚染状態の及び量の届出書(総量規制対象工場における特定排出水の量等の記載様式)
  3. 氏名等変更届出書(ワード:22KB)(PDF:109KB)
    水質汚濁防止法第10条に基づく特定施設等の設置者等の氏名等を変更したとき。
  4. 特定施設(有害物質貯蔵指定施設)使用廃止届出書(ワード:37KB)(PDF:106KB)
    水質汚濁防止法第10条に基づく特定施設、有害物質貯蔵指定施設の使用を廃止したとき。
  5. 承継届出書(ワード:39KB)(PDF:107KB)
    水質汚濁防止法第11条に基づく特定施設、有害物質貯蔵指定施設を承継したとき。
  6. 水質測定記録表(ワード:20KB)(PDF:101KB)
    水質汚濁防止法第14条第1項に基づく排出水の汚染状態の記録(排出水の汚染状態の記録様式)
  7. 汚濁負荷量測定記録表(ワード:25KB)(PDF:102KB)
    水質汚濁防止法第14条第2項に基づく汚濁負荷量の記録(総量規制対象工場における汚濁負荷量の記録様式)
  8. 汚濁負荷量測定手法届出書(ワード:54KB)(PDF:179KB)
    水質汚濁防止法第14条第3項に基づく汚濁負荷量の測定手法の届出書または変更届出書(総量規制対象工場における測定手法を届出るとき)

 3.ダイオキシン類対策特別措置法

  1. 特定施設設置(使用、変更)届出書(ワード:126KB)(PDF:265KB)
    ダイオキシン類対策特別措置法第12条第1項、第13条第1項または2項、第14条第1項の規定に基づく特定施設の設置、構造等の変更をするとき。
  2. 氏名等変更届出書(ワード:29KB)(PDF:175KB)
    ダイオキシン類対策特別措置法第18条の規定に基づく特定施設の設置者等の氏名等を変更したとき。
  3. 特定施設使用廃止届出書(ワード:30KB)(PDF:175KB)
    ダイオキシン類対策特別措置法第18条の規定に基づく特定施設を廃止したとき。
  4. 承継届出書(ワード:32KB)(PDF:177KB)
    ダイオキシン類対策特別措置法第19条第3項の規定に基づく特定施設を承継したとき。
  5. ダイオキシン類測定結果報告書(ワード:105KB)(PDF:165KB)
    ダイオキシン類対策特別措置法第28条第3項の規定に基づく自主測定結果を報告するとき。

 4.土壌汚染対策法

法様式

  1. 土壌汚染状況調査結果報告書(法第3条第1項調査)(様式第一)(ワード:41KB)(PDF:117KB)
    土壌染対策法第3条第1項の規定に基づく調査結果を報告するとき。
  2. 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書(様式第三)(ワード:38KB)(PDF:111KB)
    土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認受けようとするとき。
  3. 承継届出書(様式第四)(ワード:37KB)(PDF:99KB
    土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認受けた土地の所有者等が変わったとき。
  4. 土地利用方法変更届出書(様式第五)(ワード:36KB)(PDF:69KB)
    土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認受けた土地において土地の利用の方法が変わるとき。
  5. 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(様式第六)(ワード:31KB)(PDF:67KB)
    土壌汚染対策法第4条第1項の規定に基づく3000平方メートル以上の面積の土地の形質変更をしようとするとき。
  6. 形質変更時届出区域内における土地の形質の変更届出書(様式第十)(ワード:36KB)(PDF:107KB)
    土壌汚染対策法第12条の規定に基づく形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更をしようとするとき。
  7. 指定の申請書(様式第十一)(ワード:36KB)(PDF:108KB)
    土壌汚染対策法第14条第1項の規定により、要措置区域等の指定を受けるとき。
  8. 汚染土壌の区域外搬出届出書(様式第十六)(ワード:41KB)(PDF:118KB)
    土壌汚染対策法第16条第1項の規定に基づく要措置区域等から土壌を搬出するとき。

市様式

  1. 土壌汚染状況調査結果報告書(法第4条3項・第5条第1項調査)(様式11)(ワード:43KB)(PDF:41KB)
    土壌汚染対策法第4条第3項または第5条第1項の調査命令による調査結果を報告するとき。
  2. 土壌汚染状況調査結果報告書(詳細調査・追完調査)(様式11の2)(ワード:41KB)(PDF:39KB)
    既に区域指定されている土地について、詳細調査または追完調査の結果を報告するとき。
  3. 土壌汚染状況調査結果報告書(法第4条2項調査)(様式11の3)(ワード:41KB)(PDF:70KB)
    土壌汚染対策法第4条第2項の規定に基づき、法第4条第1項の届出に調査結果を添付するとき。
  4. 工事終了(措置完了)報告書(様式20の2)(ワード:41KB)(PDF:90KB)
    指定区域において、形質変更の工事が終了した場合または汚染の除去等の措置の効果を確認した場合に、その内容を報告するとき。

 5.横須賀市廃棄物焼却施設の解体工事におけるダイオキシン類等汚染防止対策指針

  1. 廃棄物焼却施設等解体工事計画書(ワード:40KB)(PDF:133KB)
    横須賀市廃棄物焼却施設の解体工事におけるダイオキシン類等汚染防止対策指針第6条第1項の規定に基づく廃棄物焼却施設等解体工事計画書(廃棄物焼却施設を解体等するとき)
  2. 廃棄物焼却施設等解体工事変更届出書(ワード:33KB)(PDF:114KB)
    横須賀市廃棄物焼却施設の解体工事におけるダイオキシン類等汚染防止対策指針第6条第2項の規定に基づく廃棄物焼却施設等解体工事変更届出書(解体工事計画書提出後内容に変更が生じるとき)
  3. 廃棄物焼却施設等解体工事終了報告書(ワード:29KB)(PDF:108KB)
    横須賀市廃棄物焼却施設の解体工事におけるダイオキシン類等汚染防止対策指針第6条第3項の規定に基づく廃棄物焼却施設等解体工事終了報告書(解体等工事が終了したとき)

                                   

 

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

環境政策部環境管理課

横須賀市小川町11番地 本館2号館5階<郵便物:「〒238-8550 環境管理課」で届きます>

電話番号:046-822-8329

ファクス:046-823-0054

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページは見つけやすかったですか?

このページは分かりやすかったですか?

このページは役に立ちましたか?