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更新日:2017年2月24日

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「環境管理課水環境係」の書式

「環境政策部環境管理課」の所属情報

問合せ:環境政策部環境管理課(水環境係)電話番号:046-822-8329

 1.県生活環境の保全等に関する条例(土壌汚染対策関係)

  1. 特定有害物質使用事業所(ダイオキシン類管理対象事業所)廃止報告書(第22号様式)(ワード:92KB)(PDF:116KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第59条第3項(第63条の2第2項において準用する第59条第3項)に基づく特定有害物質使用事業所(ダイオキシン類管理対象事業所)廃止報告書(特定有害物質等を使用等していた事業所を廃止しようとするとき)
  2. 土地区画形質変更等届出書(第23号様式)(ワード:93KB)(PDF:102KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条第1項(第63条の3において準用する第60条第1項)の規定に基づく特定有害物質に係る土地区画形質変更等届出書(特定有害物質使用地等において土地の区画形質の変更を行おうとするとき)
  3. 土壌調査報告書(第24号様式)(ワード:90KB)(PDF:115KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条第2項(第63条の3において準用する第60条第2項)の規定に基づく土壌調査報告書(特定有害物質使用地等における土壌の特定有害物質等による土壌汚染状況結果報告様式)
  4. 公害防止計画書(第25号様式)(ワード:89KB)(PDF:114KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条第4項(第63条の3において準用する第60条第4項)の規定に基づく特定有害物質使用地等に係る公害防止計画書(特定有害物質等に汚染された土壌に起因する公害を防止するための計画)
  5. 公害防止計画完了報告書(第26号様式)(ワード:89KB)(PDF:115KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条第5項(第63条の3において準用する第60条第5項)の規定に基づく特定有害物質使用地等に係る公害防止計画完了届出書(特定有害物質等使用地公害防止計画を完了したとき)
  6. 非常災害のために必要な応急措置として行った土地の形質変更届出書(第26号様式の2)(ワード:91KB)(PDF:119KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条第6項(第63条の3において準用する第60条第6項)の規定に基づく非常災害のために必要な応急措置として行った土地の形質変更届出書
  7. 周知計画書(第26号様式の3)(ワード:90KB)(PDF:114KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条の2第2項(第63条の3において準用する条例第60条の2第2項)の規定に基づく周知計画書(公害防止計画の周知計画または土壌汚染対策法に規定された指定区域において土地の区画形質を変更するとき)
  8. 周知計画完了報告書(第26号様式の4)(ワード:90KB)(PDF:117KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第60条の2第3項(第63条の3において準用する条例第60条の2第3項)の規定に基づく周知計画完了報告書(公害防止計画の周知計画が完了したとき)
  9. 地下水への影響調査結果報告書(第26号様式の5)(ワード:87KB)(PDF:109KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第62条の2(第63条の3において準用する第62条2)の規定に基づく地下水への影響調査結果報告書(土壌汚染の地下水への影響を調査したとき。
  10. 事故時等応急措置等報告書(第48号様式の2)(ワード:36KB)(PDF:110KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第113条第2項の規定に基づく事故時等応急措置等報告書(事故時等の応急措置等の報告様式)
  11. 事故時等応急措置等完了報告書(第49号様式)(ワード:40KB)(PDF:117KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第113条の2第2項の規定に基づく事故時等応急措置等完了報告書(事故時等の措置に係る命令を受けたときの報告様式)
  12. 環境汚染原因調査報告書(第50号様式)(ワード:35KB)(PDF:111KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第113条の5第2項の規定に基づく環境汚染原因調査報告書(環境汚染原因物質の調査にかかる報告様式)
  13. 環境汚染対策計画報告書(第51号様式(ワード:33KB)(PDF:110KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第113条の6第1項の規定に基づく環境汚染対策計画報告書(環境汚染原因物質による汚染のある土地についての対策計画にかかる報告様式)
  14. 環境汚染対策完了報告書(第52号様式)(ワード:33KB)(PDF:109KB)
    神奈川県生活環境の保全等に関する条例第113条の6第2項の規定に基づく環境汚染対策完了報告書(環境汚染原因物質による汚染のある土地についての対策完了にかかる報告様式)

 2.水質汚濁防止法

  1. 特定施設(有害物質貯蔵指定施設)設置(使用、変更)届出書(ワード:251KB)(PDF:156KB)
    水質汚濁防止法第5条第1項・第2項・第3項の規定に基づく特定施設、有害物質貯蔵指定施設の設置、第6条第1項・第2項の規定に基づく特定施設、有害物質貯蔵指定施設の使用、第7条の規定に基づく特定施設、有害物質貯蔵指定施設の構造等の変更を行うとき。
  2. 排水系統別の排出水の汚染状態及び排出水の量の届出書(ワード:28KB)(PDF:153KB)
    水質汚濁防止法第6条第3項に基づく排出水の排水系統別の汚染状態の及び量の届出書(総量規制対象工場における特定排出水の量等の記載様式)
  3. 氏名等変更届出書(ワード:22KB)(PDF:109KB)
    水質汚濁防止法第10条に基づく特定施設等の設置者等の氏名等を変更したとき。
  4. 特定施設(有害物質貯蔵指定施設)使用廃止届出書(ワード:37KB)(PDF:106KB)
    水質汚濁防止法第10条に基づく特定施設、有害物質貯蔵指定施設の使用を廃止したとき。
  5. 承継届出書(ワード:39KB)(PDF:107KB)
    水質汚濁防止法第11条に基づく特定施設、有害物質貯蔵指定施設を承継したとき。
  6. 水質測定記録表(ワード:20KB)(PDF:101KB)
    水質汚濁防止法第14条第1項に基づく排出水の汚染状態の記録(排出水の汚染状態の記録様式)
  7. 汚濁負荷量測定記録表(ワード:25KB)(PDF:102KB)
    水質汚濁防止法第14条第2項に基づく汚濁負荷量の記録(総量規制対象工場における汚濁負荷量の記録様式)
  8. 汚濁負荷量測定手法届出書(ワード:54KB)(PDF:179KB)
    水質汚濁防止法第14条第3項に基づく汚濁負荷量の測定手法の届出書または変更届出書(総量規制対象工場における測定手法を届出るとき)

 3.ダイオキシン類対策特別措置法

  1. 特定施設設置(使用、変更)届出書(ワード:126KB)(PDF:265KB)
    ダイオキシン類対策特別措置法第12条第1項、第13条第1項または2項、第14条第1項の規定に基づく特定施設の設置、構造等の変更をするとき。
  2. 氏名等変更届出書(ワード:29KB)(PDF:175KB)
    ダイオキシン類対策特別措置法第18条の規定に基づく特定施設の設置者等の氏名等を変更したとき。
  3. 特定施設使用廃止届出書(ワード:30KB)(PDF:175KB)
    ダイオキシン類対策特別措置法第18条の規定に基づく特定施設を廃止したとき。
  4. 承継届出書(ワード:32KB)(PDF:177KB)
    ダイオキシン類対策特別措置法第19条第3項の規定に基づく特定施設を承継したとき。
  5. ダイオキシン類測定結果報告書(ワード:105KB)(PDF:165KB)
    ダイオキシン類対策特別措置法第28条第3項の規定に基づく自主測定結果を報告するとき。

 4.土壌汚染対策法

  1. 土壌汚染状況調査結果報告書(土壌汚染対策法第3条第1項調査)(ワード:41KB)(PDF:117KB)
    土壌染対策法第3条第1項の規定に基づく調査結果を報告するとき。
  2. 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書(ワード:38KB)(PDF:111KB)
    土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認受けようとするとき。
  3. 承継届出書(ワード:37KB)(PDF:99KB
    土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認受けた土地の所有者等が変わったとき。
  4. 土地利用方法変更届出書(ワード:36KB)(PDF:69KB)
    土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認受けた土地において土地の利用の方法が変わるとき。
  5. 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(ワード:31KB)(PDF:67KB)
    土壌汚染対策法第4条第1項の規定に基づく3000平方メートル以上の面積の土地の形質変更をしようとするとき。
  6. 土壌汚染状況調査結果報告書(土壌汚染対策法第4条第2項調査)(ワード:33KB)(PDF:86KB)
    土壌汚染対策法第4条第2項の規定に基づく調査結果を報告するとき。
  7. 形質変更時届出区域内における土地の形質の変更届出書(ワード:36KB)(PDF:107KB)
    土壌汚染対策法第12条の規定に基づく形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更をしようとするとき。
  8. 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更完了報告書(ワード:31KB)(PDF:96KB)
    土壌汚染対策法第12条の規定に基づく形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更が完了したとき。

  9. 指定の申請書(ワード:36KB)(PDF:108KB)
    土壌汚染対策法第14条第1項の規定により、要措置区域等の指定を受けるとき。
  10. 汚染土壌の区域外搬出届出書(ワード:41KB)(PDF:118KB)
    土壌汚染対策法第16条第1項の規定に基づく要措置区域等から土壌を搬出するとき。

 5.横須賀市廃棄物焼却施設の解体工事におけるダイオキシン類等汚染防止対策指針

  1. 廃棄物焼却施設等解体工事計画書(ワード:40KB)(PDF:133KB)
    横須賀市廃棄物焼却施設の解体工事におけるダイオキシン類等汚染防止対策指針第6条第1項の規定に基づく廃棄物焼却施設等解体工事計画書(廃棄物焼却施設を解体等するとき)
  2. 廃棄物焼却施設等解体工事変更届出書(ワード:33KB)(PDF:114KB)
    横須賀市廃棄物焼却施設の解体工事におけるダイオキシン類等汚染防止対策指針第6条第2項の規定に基づく廃棄物焼却施設等解体工事変更届出書(解体工事計画書提出後内容に変更が生じるとき)
  3. 廃棄物焼却施設等解体工事終了報告書(ワード:29KB)(PDF:108KB)
    横須賀市廃棄物焼却施設の解体工事におけるダイオキシン類等汚染防止対策指針第6条第3項の規定に基づく廃棄物焼却施設等解体工事終了報告書(解体等工事が終了したとき)

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お問い合わせ

環境政策部環境管理課

横須賀市小川町11番地 本館1号館4階<郵便物:「〒238-8550 環境管理課」で届きます>

電話番号:046-822-8329

ファクス:046-823-0054

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