よこすかルートミュージアム周遊促進事業奨励金

　　　令和●年●月●日　

企業版ふるさと納税制度活用にかかる申告書

（あて先）横須賀市長

　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　横須賀市小川町●●
　　　　　　　　　　　　（甲）　氏　名　株式会社●●●●
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役●●●●
　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　●●●－●●●－●●●●

　甲は、よこすかルートミュージアム周遊促進事業奨励金を申請するに
　あたって、乙から横須賀市に対して、当該交付対象事業への活用を条件と
した指定寄附がありますことを申告します。
　また、甲は乙への経済的利益供与がないことに相違ありません。

１．対象事業名　●●●●●●●●●●●●

２．寄附事業者名

　　　　　　住　所　●●市●●●●
　　（乙）　氏　名　株式会社●●●●
　　　　　　　　　　代表取締役●●●●
　　　　　　電　話　●●●－●●●－●●●●

３．寄附金額　金●,●●●,●●●円

４．寄附予定日　令和●年●月●日