第５号様式（第11条第２項）

請　　　　求　　　　書

　　金　●,●●●,●●●　円

　　　ただし、よこすかルートミュージアム周遊促進事業奨励金として

　　上記のとおり請求します。

　　　令和●年●月●日

　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　横須賀市小川町●●
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　株式会社●●●●
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役●●●●
　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　●●●－●●●－●●●●

（あて先）横須賀市長

・本件責任者（担当者）　●●●●
　電話　●●●－●●●－●●●●

・振込口座　　●●銀行　●●支店　普通0123456　ｶ) ●●●●