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更新日:2020年1月31日

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「福祉部障害福祉課」の書式

事業者用

自立支援給付(サービス給付)

障害程度区分認定調査関係

  1. 認定調査委託料口座指定届エクセル:33KBPDF:27KB
    請求者の名義と口座名義が異なる場合は、提出が必要です。

  2. 認定調査委託料請求書エクセル:34KBPDF:34KB
    認定調査にかかる請求書

 

自立支援医療(更生医療・育成医療)

指定自立支援医療機関に関する申請書式

  1. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)指定申請書(病院、診療所用)
    ワード:123KBPDF:359KB
  2. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)指定申請書(薬局用)
    ワード:44KBPDF:155KB
  3. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)指定申請書(訪問看護事業所用)
    ワード:43KBPDF:145KB
  4. 指定自立支援医療機関変更届出書(共通)
    ワード:47KBPDF:127KB
  5. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)指定更新申請書(病院、診療所用)
    ワード:43KBPDF:150KB
  6. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)指定更新申請書(薬局用)
    ワード:41KBPDF:150KB
  7. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)指定更新申請書(訪問看護事業所用)
    ワード:43KBPDF:149KB
  8. 指定自立支援医療機関の(休止・廃止・再開)届出書(共通)
    ワード:35KBPDF:83KB
  9. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)自己点検表(病院、診療所用)
    ワード:18KBPDF:189KB
  10. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)自己点検表(薬局用)
    ワード:16KBPDF:167KB
  11. 指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)自己点検表(訪問看護事業所用)
    ワード:16KBPDF:164KB

身体障害者福祉法第15条関係

指定医師の申請・届出

  1. 指定申請書ワード:45KBPDF:142KB
  2. 異動届ワード:45KBPDF:134KB

 

コミュニケーション支援

  1. 手話通訳者活動報告書ワード:36KBPDF:68KB
  2. 要約筆記者活動報告書ワード:37KBPDF:68KB

コミュニケーション支援

  1. 手話通訳者派遣申請書エクセル:35KBPDF:65KB
  2. 要約筆記者派遣申請書エクセル:35KBPDF:67KB

障害者雇用奨励金

  1. 雇用奨励金請求書
    ワード:41KBPDF:50KB
  2. 雇用奨励金請求給与内訳書:対象者1名につき、1枚提出が必要です。
    ワード:41KBPDF:246KB
  3. 振込口座指定届:請求者名と口座人名義が異なる場合は、提出が必要です。
    ワード:29KBPDF:26KB
  4. 退職通知書:対象となっている方が退職した場合、こちらの書式で速やかにご報告ください。
    ワード:15KB)PDF:26KB

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お問い合わせ

民生局福祉部障害福祉課

横須賀市小川町11番地 分館1階<郵便物:「〒238-8550 障害福祉課」で届きます>

電話番号:046-822-8248

ファクス:046-825-6040

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