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更新日:2021年9月17日

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「福祉部介護保険課」の書式

問合せ:福祉部介護保険課(給付係)電話番号:046-822-8253

1.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護給付)(ワード:39KB)(PDF:61KB)

関連情報:居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防・小規模多機能型を含む)

2.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(介護予防・介護予防ケアマネジメント)(ワード:45KB)(PDF:68KB)
関連情報:居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防・小規模多機能型を含む)、地域包括支援センター

3.(介護予防)小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護用居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(ワード:47KB)(PDF:86KB)
関連情報:居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防・小規模多機能型を含む)

4.介護保険事業者事故報告書(横須賀市提出用)(エクセル:26KB)|(PDF:108KB)

関連情報:事故報告

5.住宅改修必要理由書エクセル:(59KB)PDF:(65KB)
介護保険住宅改修の工事を行う前に記入し、支給申請の際に他の必要書類とともに添付する書式です。

関連情報:住宅改修費の支給

 

6.住宅改修手数料請求書(ワード:45KB)請求書記載例(ワード:52KB)

 

居宅サービス計画作成を担当していない方に対して住宅改修理由書を作成した場合に必要な書式です。

 

 

7.介護給付費過誤申立手続き過誤申立て手続き案内(令和3年度提出日程等(ワード:483KB))|介護給付費過誤申立書(ワード:177KB)総合事業費過誤申立書(ワード:262KB)
関連情報:過誤申立

 

8.介護保険サービス基本調査票
該当するサービスについて、それぞれ基本調査票をご提出ください。
提出いただいた内容をそのまま使用して公表を行うため、提出方法はメールのみの受け付けとしますので、ご注意ください。

 

9.特別給付関連書式(ワード:435KB)

 

10.訪問介護(生活援助中心型)が厚生労働大臣が定める回数以上のケアプラン届出書(エクセル:16KB)

関連情報:厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護について

 

11.認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用相談票(エクセル:18KB)

関連情報:認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用について

 

12.軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与確認書発行依頼書(ワード:30KB)

関連情報:軽度者に対する福祉用具の取扱いについて

 

13.介護保険被保険者証等交付・再交付申請書(エクセル:18KB)

介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証の再交付を受けるときに提出してください。

問合せ:福祉部介護保険課(調査係)電話番号:046-822-9588

認定調査票特記事項関係

  1. 特記事項印刷フォーマット(背景付き)(ワード393KB)
    (ワード:393KB)
    認定調査票原本に、パソコンで特記事項を印刷するためのフォーマットです。背景を消して印刷して下さい。
  2. 特記事項印刷フォーマット(白紙)(ワード27.5KB)
    (ワード:28KB)
    印刷時背景が印刷されないフォーマトです。

認定調査委託事業者各種届出様式

  1. 認定調査票送付書(PDF:66KB)
    認定調査票提出の際に添付してください。
  2. 認定調査委託料振込依頼書(PDF:108KB)
    横須賀市の要介護認定調査委託事業者で、認定調査委託料の振込先口座に変更があった場合に提出してください。
  3. 認定調査委託料振込依頼書(記入例)(PDF:286KB)
    認定調査委託料振込依頼書の記入例です。
  4. 認定調査に従事する者に係る名簿(PDF:131KB)
    横須賀市の要介護認定調査委託事業者に所属する介護支援専門員で認定調査に従事する方について提出してください。また、すでに名簿を提出している方が退職(異動)等により認定調査に従事することがなくなった場合には、退職(異動)年月日を記入し提出してください。

  5. 認定調査に従事する者に係る名簿(記入例)(PDF:355KB)
    認定調査に従事する者に係る名簿の記入例です。

  6. 認定調査委託事業者変更届出書(PDF:104KB)
    横須賀市の認定調査委託事業者で、事業者名称、所在地等が変更になったときは提出してください。

  7. 認定調査委託事業者変更届出書(記入例)(PDF:257KB)
    認定調査委託事業者変更届出書の記入例です。

  8. 認定調査員証交付申請書(PDF:240KB)
    横須賀市の認定調査に従事する者に係る名簿に登録されている認定調査員で、認定調査員証の交付を希望されるときは提出してください。両面印刷(コピー)してご使用ください。

  9. 認定調査員証交付申請書(記入例)(PDF:307KB)
    認定調査員証交付申請書の記入例です。

 

 問合せ:福祉部介護保険課(認定係)電話番号:046-822-8310

  1. 要介護・要支援認定申請書(PDF:330KB)
    • 要介護・要支援認定申請を行うための書類です。両面印刷(コピー)してご使用ください。記入方法につきましては、下記に記入例を用意させていただきましたのでご確認ください。
  2. 要介護・要支援認定申請書記入例(個人・代理人用)(PDF:826KB)
    • 本人・親族・その他代理人が申請する場合の、要介護・要支援認定申請書の記入例です。
  3. 要介護・要支援認定申請書記入例(代行事業所用)(PDF:845KB)
    • 代行事業所が申請する場合の、要介護・要支援認定申請書の記入例です。

 

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お問い合わせ

民生局福祉部介護保険課 担当:総務係

横須賀市小川町11番地 分館2階<郵便物:「〒238-8550 介護保険課」で届きます>

電話番号:046-822-8308

ファクス:046-827-8845

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