○老人医療事務処理要綱

昭和60年4月1日

(総則)

第1条 健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)第7条の規定による改正前の老人保健法(昭和57年法律第80号。以下「法」という。)に基づく医療の実施、入院時食事療養費の支給、特定療養費の支給、移送費の支給及び高額医療費の支給に関する事務の処理については、法、高齢者の医療の確保に関する法律施行令(平成19年政令第318号)附則第2条の規定による廃止前の老人保健法施行令(昭和57年政令第293号。以下「政令」という。)及び高齢者の医療の確保に関する法律施行規則(平成19年厚生労働省令第129号)附則第2条の規定による廃止前の老人保健法施行規則(昭和58年厚生省令第2号。以下「省令」という。)に定めるもののほか、この要綱の定めるところによる。

(文書の取扱い)

第2条 申請者又は届出人に対する通知、照会等の文書を作成する場合は、なるべく平易な文書を用い、必要があるときは、振り仮名を付け、又は注釈を加える等適宜な方法を講じて記載内容が容易に理解されるよう努めるものとする。

2 申請者、届出人その他の関係者から提出された申請書又は届書等の記載事項に軽微かつ明白な誤りがある場合において、これを容易に補正できるものであるときは、当該職員が適宜その誤りを補正して受理するよう努めるものとする。

(備付け帳簿等)

第3条 法に基づく医療を実施するため、次の帳簿等を備えるものとする。

(1) 横須賀市老人医療磁気ディスクファイル(以下「医療磁気ディスクファイル」という。)

(2) 老人医療の特定疾病療養受療証交付簿(第1号様式。以下「特定疾病受療証交付簿」という。)

(3) 老人医療の一部負担金減免証明書交付簿(第3号様式。以下「減免証明書交付簿」という。)

(4) 損害賠償金・不正利得徴収金等記録票(第4号様式。以下「徴収金等記録票」という。)

(5) 老人保健法による認定証明書交付簿(第5号様式。以下「認定証明書交付簿」という。)

(医療磁気ディスクファイル)

第4条 医療磁気ディスクファイルへの所要事項の登録は、次に掲げる場合に行うものとする。

(1) 健康手帳・医療受給者証又は健康手帳の医療受給者証を交付するとき。

(2) 負担区分(法第28条第1項各号に規定する割合並びに政令第14条第6項、第15条第1項各号、第16条第1項第1号ハ及びニに定める区分をいう。以下同じ。)の判定をするとき。

(3) 省令第25条第1項の規定により老人保健標準負担額差額支給申請書(第5号様式の4。以下「標準負担額差額支給申請書」という。)に基づき標準負担額差額を支給するとき。

(4) 省令第50条第4項の規定により老人医療の限度額適用・標準負担額減額認定申請書(第5号様式の2。以下「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」という。)に基づき、老人医療の限度額適用・標準負担額減額認定証(第5号様式の3。以下「限度額適用・標準負担額減額認定証」という。)を交付するとき。

(5) 省令第52条の規定により老人保健高額医療費支給申請書(第5号様式の5。以下「高額医療費支給申請書」という。)に基づき高額医療費を支給するとき。

(6) 他の市町村へ転出する場合に、第15条第3項第3号に規定する負担区分等証明書を交付するとき。

2 前項の規定により登録した事項に変更を生じたときは、速やかに修正するものとする。

(特定疾病受療証交付簿)

第5条 特定疾病受療証交付簿は、省令第45条第4項の規定により老人医療の特定疾病認定申請書(第5号様式の6。以下「特定疾病認定申請書」という。)に基づき、老人保健特定疾病療養受療証(以下「特定疾病受療証」という。)を交付するときに記録するものとする。

(減免証明書交付簿)

第6条 減免証明書交付簿は、省令第20条第3項の規定により、老人医療の一部負担金減免申請書(第6号様式)に基づき老人医療の一部負担金減免証明書(第7号様式)を交付するときに記録するものとする。

(徴収金等記録票)

第7条 徴収金等記録票は、医療、入院時食事療養費の支給及び特定療養費の支給に関する損害賠償金、不正利得徴収金等の徴収等に関する経過を記録するものとする。

(認定証明書交付簿)

第8条 認定証明書交付簿は、他の市町村への転出時に第15条第2項に規定する認定証明書を交付するときに記録するものとする。

(障害認定の申請の処理)

第9条 省令第1条第1項に基づく障害認定申請書(第8号様式)が提出されたときは、次により処理するものとする。

(1) 障害認定申請書の記載及びその添付書類等に補正できない程度の不備があるときは、次に掲げるところによる。

 障害認定申請書を返却するものについては、返却理由を記入した文書を作成のうえ、申請者に返却すること。

 障害認定申請書を保留するものについては、保留理由を記入した文書を作成のうえ、申請者に通知すること。

(2) 前号の規定によって返却したものが補正されて再提出されたとき又は保留の理由がなくなったときは、次に掲げるところによる。

 障害認定申請書を返却したものについては、補正の有無を点検すること。

 障害認定申請書を保留したものについては、提出された添付書類等について点検すること。

2 障害認定申請書の記載事項については、次により審査するものとする。

(1) 障害認定申請書の記載事項を、添付書類等及び住民基本台帳等の公簿その他これに準ずる書類により確認すること。

(2) 前号の規定にかかわらず、確認できない事項があるとき又は申請に係る事実を明確にするため特に必要があるときは、所要の調査を行うこと。

3 前2項の規定により点検、審査等(以下「点検等」という。)を行った結果、65歳以上75歳未満の医療保険の加入者(健康保険法等の一部を改正する法律(平成14年法律第102号。次条において「改正法」という。)附則第9条の規定により75歳以上の者とみなされる者であって、加入者であるものを除く。以下同じ。)であって、政令別表で定める程度の障害の状態(以下「政令で定める障害の状態」という。)に該当すると認定したときは、次により処理するものとする。

(1) 医療磁気ディスクファイルに所要事項を登録すること。

(2) 健康手帳・医療受給者証又は健康手帳の医療受給者証を作成すること。

(3) 健康手帳を交付されていない者であるときは健康手帳・医療受給者証を、既に医療受給者証のない健康手帳を交付されている者であるときは医療受給者証を交付すること。

4 第1項及び第2項の規定により点検等を行った結果、政令で定める障害の状態にないことを確認したときは、次により処理するものとする。

(1) 障害認定申請書に却下年月日等を記入すること。

(2) 老人保健法による認定申請却下通知書(第9号様式。以下「認定申請却下通知書」という。)を作成し、申請者に通知すること。

第10条 老人保健法医療受給資格取得届出書(第10号様式。以下「受給資格取得届出書」という。)により省令第2条に規定する75歳到達の届出、省令第3条に規定する医療保険加入の届出又は省令第4条に規定する転入の届出を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 条第1項及び第2項の規定の例により点検等を行うこと。

(2) 前号の規定により点検等を行った結果、75歳以上の加入者等(75歳以上の加入者(改正法附則第9条の規定により75歳以上の者とみなされる者であって加入者であるものを含む。以下同じ。)及び65歳以上75歳未満の加入者であって、政令で定める障害の状態にあることにつき法第25条第1項第2号の規定による認定を受けているものをいう。以下同じ。)であることを確認したときは、前条第3項の規定の例により処理すること。

(3) 第1号の規定により点検等を行った結果、75歳以上の加入者等でないことを確認したときは、その旨を受給資格取得届出書に記載するとともに、届出人に通知すること。

(氏名変更の届出等の処理)

第11条 老人保健法医療受給者証変更届書(第11号様式。以下「受給者証変更届書」という。)により省令第6条に規定する氏名変更の届出、省令第7条に規定する居住地変更の届出又は省令第8条の2第1項に規定する法第25条第7項の規定の適用を受ける旨の届出若しくは継続居住地変更の届出を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 第9条第1項及び第2項の規定の例により点検等を行うこと。

(2) 前号の規定により点検等を行った結果、届出に係る事実を確認したときは、次に掲げるところによる。

 医療磁気ディスクファイルに所要事項を登録すること。

 その届出が特定疾病受療証を交付されている者に係るものである場合にあっては、特定疾病受療証交付簿の氏名欄又は居住地欄を修正すること。

 一部負担金の割合を修正する必要がないと認められる場合は健康手帳・医療受給者証(その届出が特定疾病受療証又は限度額適用・標準負担額減額認定証を交付されている者に係るものである場合にあっては、健康手帳・医療受給者証及び特定疾病受療証又は限度額適用・標準負担額減額認定証)を提出させ、変更前の氏名又は居住地を2本線で抹消し、変更後の氏名又は居住地を記入したうえ訂正印を押して返却すること。

 一部負担金の割合を修正する必要があると認められる場合は、第9条第3項の規定の例により処理するとともに、健康手帳の医療受給者証を提出させ、これを回収するか無効の表示を行った上返却すること。

(医療保険加入状況の変更の届出の処理)

第12条 受給者証変更届書により、省令第8条に規定する医療保険加入状況の変更の届出を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 第9条第1項及び第2項の規定の例により点検等を行うこと。

(2) 前号の規定により点検等を行った結果、届出に係る事実を確認したときは、医療磁気ディスクファイルに所要事項を登録すること。

(障害状態不該当の届出の処理)

第13条 老人保健法医療受給者証喪失届書(第12号様式。以下「受給者証喪失届書」という。)により、省令第11条に規定する障害状態不該当の届出を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 第9条第1項及び第2項の規定の例により点検等を行うこと。

(2) 前号の規定により点検等を行った結果、届出に係る事実を確認したときは、次に掲げるところによる。

 医療磁気ディスクファイルに資格喪失年月日及び喪失理由を登録すること。

 その届出が特定疾病受療証を交付されている者に係るものである場合にあっては、特定疾病受療証交付簿から削除すること。

 健康手帳の医療受給者証(その届出が特定疾病受療証又は限度額適用・標準負担額減額認定証を交付されている者に係るものである場合にあっては、健康手帳・医療受給者証及び特定疾病受療証又は限度額適用・標準負担額減額認定証)を提出させ、これを回収するか又は無効の表示を行った上返却すること。

 受給者証喪失届書に医療受給資格の喪失年月日及び喪失理由を記載すること。

(医療保険の加入者不該当の届出等の処理)

第14条 受給者証喪失届書により、省令第8条の2第2項に規定する法第25条第7項の規定の適用を受けなくなった旨の届出、省令第9条に規定する加入者不該当の届出又は省令第12条に規定する死亡の届出を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 第9条第1項及び第2項の規定の例により点検等を行うこと。

(2) 前号の規定により点検等を行った結果、届出に係る事実を確認したときは、前条第2号の規定の例により処理すること。

(転出の届出並びに認定証明書及び負担区分等証明書の交付申請の処理)

第15条 受給者証喪失届書により、省令第10条に規定する転出の届出を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 第9条第1項及び第2項の規定の例により点検等を行うこと。

(2) 前号の規定により点検等を行った結果、届出に係る事実を確認したときは、第13条第2号の規定の例により処理すること。

2 前項に規定する処理を行うに際し、届出人から老人保健法による認定証明書交付申請書(第13号様式)の提出を受けたときは、老人保健法による認定証明書(第14号様式)を交付するとともに、その旨を認定証明書交付簿に記入するものとする。

3 第1項に規定する処理を行う場合に、届出人から老人保健法による負担区分等証明書交付申請書(第14号様式の2)の提出を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 医療磁気ディスクファイルにより、転出する75歳以上の加入者等及びその者と同一の世帯に転出する70歳以上の世帯主及びすべての世帯員の一定以上所得区分を確認すること。

(2) 第15条の3の規定による認定を受けている場合には、医療磁気ディスクファイルにより、75歳以上の加入者等及びその者と同一の世帯に転出する世帯主及びすべての世帯員の一定以上所得区分及び低所得区分を確認すること。

(3) 老人保健法による負担区分等証明書(第14号様式の3)前2号において確認した区分等を記入し、交付するとともに、医療磁気ディスクファイルに所要事項を登録すること。

(負担区分変更の場合の処理)

第15条の2 75歳以上の加入者等について毎年定期的に負担区分の判定を行い、若しくは法第25条第1項第2号に規定する障害認定の申請による認定を行い、又は省令第2条に規定する75歳到達の届出、省令第3条に規定する医療保険加入の届出、省令第4条に規定する転入の届出、省令第7条に規定する居住地の変更の届出、省令第8条の2第1項に規定する法第25条第7項の規定の適用を受ける旨の届出若しくは継続居住地変更の届出、省令第8条の2第2項に規定する法第25条第7項の規定の適用を受けなくなった旨の届出、省令第9条に規定する医療保険の加入者不該当の届出、省令第10条に規定する転出の届出、省令第11条に規定する障害状態不該当の届出若しくは省令第12条に規定する死亡の届出を受け、一部負担金の割合を修正する必要があると認めるときは、次により処理するものとする。

(1) 医療磁気ディスクファイルに所要事項を登録すること。

(2) 新たな一部負担金の割合を表記した健康手帳・医療受給者証を作成すること。

(3) 医療受給者証を医療受給者証等交付通知に添えて交付するとともに、既に交付している健康手帳・医療受給者証を提出させ、これを回収するか又は無効の表示を行った上返却すること。

(特定疾病認定申請の処理)

第15条の3 特定疾病認定申請書により、省令第45条第1項に規定する申請を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 第9条第1項及び第2項の規定の例により点検等を行うこと。

(2) 前号の規定により点検等を行った結果、政令第14条第5項に規定する厚生労働大臣が定める疾病(以下この条において「特定疾病」という。)にかかっていることを認定したときは、次により処理するものとする。

 医療磁気ディスクファイルに所要事項を登録すること。

 特定疾病受療証を作成すること。

 特定疾病受療証交付簿に所要事項を記入し、特定疾病受療証を交付すること。

(3) 第1号の規定により点検等を行った結果、特定疾病にかかっていないことを確認したときは、次により処理するものとする。

 特定疾病認定申請書に却下年月日等を記載すること。

 認定申請却下通知書を作成し、申請者に通知すること。

(限度額適用・標準負担額減額認定申請の処理)

第15条の4 限度額適用・標準負担額減額認定申請書により、省令第50条第1項に規定する限度額適用認定の申請を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 第9条第1項及び第2項の例により点検等を行うこと。

(2) 政令第16条第1項第1号ハ又はニの医療を受ける者の属する世帯の世帯主及びすべての世帯員については、添付書類及び公簿その他これに準ずる書類を基に、申請者等により事実関係を確認したうえで判定すること。

(3) 前2号の規定により点検等を行った結果、政令第16条第1項第1号ハ又はニに規定する事由に該当することを認定したときは、次により処理するものとする。

 医療磁気ディスクファイルに所要事項を登録すること。

 限度額適用・標準負担額減額認定証を作成すること。

 限度額適用・標準負担額減額認定証を交付すること。

(4) 第1号及び第2号の規定により点検等を行った結果、政令第16条第1項第1号ハ又はニに規定する事由に該当しないことを確認したときは、次により処理するものとする。

 限度額適用・標準負担額減額認定申請書に却下年月日等を記載すること。

 認定申請却下通知書を作成し、申請者に通知すること。

(基準収入額適用申請の処理)

第15条の5 老人保健基準収入額適用申請書(第14号様式の4)により、省令第19条に規定する基準収入額適用の申請を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 第9条第1項及び第2項の規定の例により、点検等を行うこと。

(2) 添付書類及び現有公簿その他これに準ずる書類をもとに、申請者等より事実関係を確認した上で判定すること。ただし、収入の額を証明できる書類が存在せず、かつ、収入の額を証明する書類の発行を受けることが出来ない収入については、この限りでない。

(3) 前2号の規定により、点検等を行った結果、政令第4条第3項に規定する事由に該当することを確認したときは、第9条第3項の規定の例により処理すること。

(4) 第1号及び第2号の規定により、点検等を行った結果、政令第4条第3号に規定する事由に該当しないことを確認したときは、次により処理するものとする。

 医療磁気ディスクファイルに所要事項を登録すること。

 認定申請却下通知を作成し、申請者に通知すること。

(医療費の支給申請の処理)

第16条 老人保健法医療費支給申請書(第15号様式。以下「医療費支給申請書」という。)により、省令第29条第1項に規定する医療費の支給申請を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 第9条第1項及び第2項の規定の例により点検等を行うこと。

(2) 前号の規定により点検等を行った結果、75歳以上の加入者等であって、医療費の支給の必要があると認めたときは、その額を決定するとともに老人医療費支給決定通知書(第16号様式)を作成し、申請者に通知すること。

(3) 第1号の規定により点検等を行った結果、75歳以上の加入者等でないことが判明したとき又は医療費の支給が認められないときは、次に掲げるところによる。

 老人医療費支給申請却下通知書(第17号様式)を作成し、申請者に通知すること。

 医療費支給申請書に却下年月日及び却下理由を記載すること。

2 健康保険法等の一部を改正する法律(平成6年法律第56号)附則第22条第1項の規定により法第32条第1項に規定する医療とみなして同項の規定を適用することができるものとされた付添看護につき看護料の支給申請を受けたときは、前項の規定に準じて処理するものとする。

(標準負担額差額の支給申請の処理)

第16条の2 標準負担額差額支給申請書により省令第25条第2項(省令第27条第2項において準用する場合を含む。)に規定する標準負担額差額の支給申請を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 第9条第1項及び第2項の規定の例により点検等を行うこと。

(2) 前号の規定により点検等を行った結果、75歳以上の加入者等であって、標準負担額差額の支給の必要があると認めたときは、次により処理するものとする。

 支給すべき額を決定すること。

 医療磁気ディスクファイルに所要事項を登録すること。

 標準負担額差額支給決定通知書(第16号様式)を作成し、申請者に通知すること。

 標準負担額差額支給申請書の処理欄に支給年月日等所要事項を記入すること。

(3) 第1号の規定により点検等を行った結果、75歳以上の加入者等でないとき又は標準負担額差額の支給の必要が認められないときは、次により処理するものとする。

 標準負担額差額支給台帳に所要事項を記入すること。

 標準負担額差額支給申請却下通知書(第17号様式)を作成し、申請者に通知すること。

 標準負担額差額支給申請書の処理欄に却下年月日等所要事項を記入すること。

(移送費の支給申請の処理)

第16条の3 老人保健法移送費支給申請書(第17号様式の2。以下「移送費支給申請書」という。)により、省令第42条第1項に規定する移送費の支給申請を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 第9条第1項及び第2項の規定の例により点検等を行うこと。

(2) 前号の規定により点検等を行った結果、75歳以上の加入者等であって、移送費の支給の必要があると認めたときは、その額を決定するとともに移送費支給決定通知書(第16号様式)を作成し、申請者に通知すること。

(3) 第1号の規定により点検等を行った結果、75歳以上の加入者等でないとき又は移送費の支給の必要が認められないときは、次により処理するものとする。

 移送費支給申請却下通知書(第17号様式)を作成し、申請者に通知すること。

 移送費支給申請書に却下年月日等を記載すること。

(高額医療費の支給申請の処理)

第16条の4 高額医療費支給申請書により省令第52条第1項に規定する高額医療費の支給申請を受けたときは、次により処理するものとする。

(1) 第9条第1項及び第2項の規定の例により点検等を行うこと。

(2) 前項の規定により点検等を行った結果、75歳以上の加入者等であって、高額医療費の支給の必要があると認めたときは、次により処理するものとする。

 支給すべき額を決定すること。

 医療磁気ディスクファイルに所要事項を登録すること。

 老人保健法による高額医療費支給決定通知書(第16号様式)により申請者に通知すること。

(3) 第1号の規定により点検等を行った結果、75歳以上の加入者等ではないとき又は高額医療費の支給の必要が認められないときは、次により処理するものとする。

 高額医療費支給申請却下通知(第17号様式)を作成し、申請者に通知すること。

 高額医療費支給申請書に却下年月日等を記載すること。

(医療受給者証等の再交付申請の処理)

第17条 老人保健法医療受給者証再交付申請書(第18号様式)の届出を受けたときは、既に健康手帳・医療受給者証、健康手帳の医療受給者証、特定疾病受療証又は限度額適用・標準負担額減額認定証(以下この条において「医療受給者証等」という。)を交付していること及び再交付を行うことがやむを得ない理由によるものであることを確認したうえ、次により処理するものとする。

(1) 医療磁気ディスクファイルに所要事項を登録すること。

(2) 医療受給者証等を作成し再交付すること。

2 前項の規定により再交付した後に医療受給者証等が発見されたときは、これを直ちに返還させるものとする。

(受付年月日の記載)

第18条 申請書又は届書の提出を受けたときは、当該申請書又は届書に受付年月日を記載するものとする。

(届出がない場合の処理)

第19条 第10条に規定する届出がない場合において、住民基本台帳等の公簿によって75歳以上の医療保険の加入者等であることを確認したときは、第9条第3項の規定の例により処理するものとする。

2 第13条から第15条までに規定する届出がない場合において、住民基本台帳等の公簿によって75歳以上の医療保険の加入者等でないことを確認したときは、第13条第2号の規定の例により処理するものとする。

附 則

この要綱は、昭和60年4月1日から施行する。

附 則

この要綱は、昭和62年4月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成3年2月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成5年12月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成6年4月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成6年10月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成9年9月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成13年1月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成14年10月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成15年4月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成20年4月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成22年4月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成28年4月1日から施行する。

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第2号様式 削除

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老人医療事務処理要綱

昭和60年4月1日 種別なし

(昭和60年4月1日施行)

体系情報
第18類 綱/第9章 福祉部/第7節 健康保険課
沿革情報
昭和60年4月1日 種別なし