○介護保険サービス事業者等監査要綱

平成20年4月1日

(総則)

第1条 介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)の規定により介護保険サービスを提供する介護保険サービス事業者等に対する監査については、別に定めがあるもののほか、この要綱の定めるところによる。

(定義)

第2条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。

(1) 介護保険サービス事業者等 法第8条第28項に規定する介護老人保健施設の開設者、法第41条第1項に規定する指定居宅サービス事業者、法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者、法第46条第1項に規定する指定居宅介護支援事業者、法第48条第1項第1号に規定する指定介護老人福祉施設の開設者、法第53条第1項に規定する指定介護予防サービス事業者、法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者、法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者及び介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律(平成23年法律第72号)第4条の規定による改正後の健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の介護保険法(以下「旧法」という。)第48条第1項第3号に規定する指定介護療養型医療施設の開設者をいう。

(2) 介護保険サービス 法第8条第1項に規定する居宅サービス、同条第14項に規定する地域密着型サービス、同条第24項に規定する居宅介護支援、同条第26項に規定する施設サービス、法第8条の2第1項に規定する介護予防サービス、同条第12項に規定する地域密着型介護予防サービス、同条第16項に規定する介護予防支援及び旧法第8条第26項に規定する介護療養施設サービスをいう。

(3) 介護給付等 法第18条第1号に規定する介護給付及び同条第2号に規定する予防給付をいう。

(4) 監査 法第76条第1項、第78条の7第1項、第83条第1項、第90条第1項、第100条第1項、第115条の7第1項、第115条の17第1項若しくは第115条の27第1項又は旧法第112条第1項の規定により、介護保険サービス事業者等に対して報告を命じること等をいう。

(監査の基本方針)

第3条 監査は、介護保険サービス事業者等に対し、法令等に定める介護給付等に係るサービスの取扱い、介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、公正かつ適切な措置を採るため、事実関係を的確に把握することを主眼とする。

(監査の実施)

第4条 市長は、介護保険サービス事業者等指導要綱(平成20年4月1日制定)に基づく指導の結果、是正指導を行っても改善がなされない場合又は次の各号のいずれかに掲げる事項に該当する場合には、速やかに監査を実施するものとする。

(1) 介護保険サービスの内容に不正又は著しい不当が疑われるとき。

(2) 介護報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われるとき。

(3) 法第74条、第78条の4、第81条、第88条、第97条、第115条の4、第115条の14若しくは第115条の24又は旧法第110条に規定する基準に違反があると認められるとき又はその疑いがあると認められるとき。

(4) 厚生労働大臣又は神奈川県知事からの情報提供があったとき。

(5) その他市長が必要と認めるとき。

(監査の実施体制)

第5条 実地指導の実施体制は、福祉部指導監査課の職員をもって編成するものとする。ただし、市長が特別な理由があると認める場合は、この限りでない。

(監査の通知)

第6条 監査の実施にあたっては、対象となる介護保険サービス事業者等に対し、根拠法令、目的、期日、場所、職員の氏名等を文書により通知するものとする。ただし、利用者及び入居者並びに入所者の生命又は身体の安全に危害が及ぼされるおそれがあるなど緊急を要すると認められる場合は、口頭により通知し、後日、その旨を文書により通知することができるものとする。

(監査結果の報告)

第7条 監査の実施にあたった職員は、監査終了後、速やかに監査結果について復命書を作成し、市長に報告するものとする。

(行政上の措置)

第8条 市長は、監査の結果、介護給付等に係るサービスの取扱い、介護報酬の請求等について、不正又は著しい不当が確認された場合には、次の各号の措置(以下「勧告等」という。)を行うことができる。

(1) 法第76条の2第1項、第78条の9第1項、第83条の2第1項、第91条の2第1項、第103条第1項、第115条の8第1項、第115条の18第1項若しくは第115条の28第1項又は旧法第113条の2第1項の規定により、期限を定めて勧告を行うこと。

(2) 前号の勧告を受けた介護保険サービス事業者等が当該勧告に従わなかったときにその旨を公表し、及び当該介護保険サービス事業者等が正当な理由なく勧告に係る措置をとらなかったときに法第76条の2第3項、第78条の9第3項、第83条の2第3項、第91条の2第3項、第103条第3項、第115条の8第3項、第115条の18第3項若しくは第115条の28第3項又は旧法第113条の2第3項の規定により、期限を定めて当該勧告に係る措置をとるべきことを命ずること(以下「命令」という。)

(3) 法第77条第1項、第78条の10第84条第1項第92条第1項第115条の9第1項第115条の19若しくは第115条の29若しくは旧法第114条第1項の規定により、必要に応じて当該介護保険サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)又は法第104条第1項の規定により当該介護保険サービス事業者等に係る許可を取り消し、又は期間を定めてその許可の全部若しくは一部の効力を停止すること。

2 市長は、前項第3号に掲げる措置を行うときは、法第115条の33第3項の規定により、厚生労働大臣又は神奈川県知事に対し、同条第1項の権限の行使を求めるものとする。

3 市長は、監査の結果、勧告等を行うには至らないものの軽微な改善を要すると認められる場合は、速やかに、介護保険サービス事業者等に対し、その内容を書面により通知し、期限を付して報告を求めることができる。

(経済上の措置)

第9条 市長は、介護保険サービス事業者等に対し、前条第1項第2号の命令若しくは同項第3号の指定の取消し等を行った場合において法第22条第3項又は旧法第22条第3項の規定に基づき、介護報酬に係る返還額を徴収するときには、原則として、当該返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるものとする。

(記録等)

第10条 市長は、介護保険サービス事業者等監査台帳を作成し、当該台帳に監査の内容、結果等を記録し、及び保存するものとする。

(情報の提供)

第11条 市長は、介護保険サービス事業者等に対して実施した監査の内容及び結果について必要があると認めるときは、神奈川県知事、関係する保険者又は当該介護保険サービス事業者等を指定している他の市町村長へその情報を提供するものとする。

(特別検査の実施)

第12条 市長は、監査の結果、指定の取消し等に該当する事実が明らかになった場合は、監査の実施に引き続き、横須賀市地域密着型サービス事業者等の業務管理体制確認検査要綱(平成21年8月1日制定)第9条の規定に基づく特別検査を実施することができる。

(その他の事項)

第13条 この要綱に定めるもののほか、この要綱の施行について必要な事項は、福祉部長が定める。

附 則

この要綱は、平成20年4月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成21年8月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成23年4月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成25年4月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成28年4月1日から施行する。

附 則

この要綱は、平成30年4月1日から施行する。

介護保険サービス事業者等監査要綱

平成20年4月1日 種別なし

(平成20年4月1日施行)