第17号様式(第59条第1項関係)
整理番号	　	　　　　　　　　建物台帳	
使用目的	　	各階床面積	階	面積	階	面積	
			地	　	4	　	
所在	　						
			1	　	5	　	
構造	　	火災保険	有無		2	　	6	　	
					3	　	計	　	
取得	　年
　月　 日	取得価格	　	原因	　	登記	(年月日)	前所有者	(住所)	
							(受付番号)			
									(氏名)	
							(家屋番号)			
評価	年月日	増額	減額	現在額	摘要	
		建築面積	延面積	価格	建築面積	延面積	価格	建築面積	延面積	価格		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
調査	　	(沿革)	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
図面番号	　	　	
　(注)　裏面は9ミリメートル方眼とすること。