第3号様式(第3条関係)
交通遺児奨学金受給資格消滅届
年　　月　　日
　
　
　　横須賀市長　　　　殿
　
　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
支給対象者氏名	　	
消滅事由	　	
消滅年月日	　	
(事務処理欄)	
(B5)