第3号様式(第3条関係)
浄化槽清掃委託申請書
　　(あて先)横須賀市長
　　年　　月　　日　
申請者	住所	　	浄化槽所在地	(申請者の住所と異なる場合)	
	ふりがな
氏名	　			
		　			
			名称	(アパート名等)	
	型式容量	　			
			記事	　	
	使用開始年月日	　			
　	
(事務処理欄)