第11号様式(第1面)(第8条の3第2項関係)
合併(分割)認可申請書
　　年　　月　　日　　
　　(あて先)横須賀市長
名称　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
許可年月日及び許可番号	　	
合併後存続する法人又は合併により設立される法人(分割により当該一般廃棄物処理施設を承継する法人)の名称及び住所並びに代表者の氏名	　	
合併(分割)の方法及び条件	　	
合併(分割)の理由	　	
合併(分割)の時期