第11号様式(第4面)
　合併後存続する法人又は合併によって設立される法人又は分割により当該一般廃棄物処理施設を承継する法人において、発行株式総数の100分の5以上の株式を有する株主となる者又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者となる者	
　	発行済株式の総数	　	出資の額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の額	本籍	
			割合	住所	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
　合併後存続する法人若しくは合併によって設立される法人又は分割により当該一般廃棄物処理施設を承継する法人において、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第4条の7に規定する使用人となる者	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所