第19号様式(第10条第2項関係)
一般廃棄物処理施設軽微変更等届出書
年　　月　　日
　　(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
許可の年月日及び許可番号	　	
変更の内容	軽微な変更	　	
	氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名の変更	　	
	廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第5条の4に掲げる事項の変更(同条第6号関係を除く｡)	　	
	廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第5条の4第6号に掲げる事項	
	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
廃止若しくは休止又は再開の理由	　	
廃止若しくは休止又は再開の年月日