第28号様式(第15条第2項関係)
特定一般廃棄物最終処分場状況等報告書
年　　月　　日
　　(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　	
許可の年月日及び許可番号	　	
設置の場所	　	
埋立処分開始年月	　	
埋立処分終了予定年月	　	
放流水の水質及び当該測定に係る放流水を採取した年月日	　	
埋立処分を開始してから前年度の3月31日までに埋立処分された一般廃棄物の数量	　	
当該年度の4月から9月までに埋立処分された一般廃棄物の数量	　	
埋立処分の終了後に行う維持管理の内容	　	
上記の維持管理に必要な費用の額及びその算定の基礎の概要	　	
　(注)　放流水の水質については、一般廃棄物の最終処分場及び産業廃棄物の最終処分場
　　　に係る技術上の基準を定める省令(昭和52年	総理府
厚生省	令第1号)第1条第2項第14号ハ及	
　　　びダイオキシン類対策特別措置法に基づく廃棄物の最終処分場の維持管理の基準を
　　　定める省令(平成12年	総理府
厚生省	令第2号)第1条第3号ロの規定により測定したものを記	
　　　載すること。