第30号様式(表)(第15条第4項関係)
一般廃棄物最終処分場廃止確認申請書
年　　月　　日
　　(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　	
設置の場所	　	
許可の年月日及び許可番号又は届出の年月日	　	
埋め立てた一般廃棄物の種類(当該一般廃棄物に石綿含有一般廃棄物が含まれる場合は、その旨を含む。)及び数量	種類	数量	
	　	　	
埋立地の面積及び埋立ての深さ	　	
埋立処分の方法	　	
埋立処分開始年月日	　	
埋立処分終了年月日