第39号様式(第1面)(第24条第2項関係)
廃棄物管理票
　　交付年月日　　　　年　　月　　日　　交付番号(　　　)
排出事業者	　　住所
　　(所在地)	排出場所	　(所在地)	
	　　氏名
　　(名称)		　(名称)	検印
月　日	
		作成者	　(所属)		
			　(氏名)		
		電話	　		

廃棄物の種類(総重量　　　　　　　　　　　)	
　	

収集運搬業者	横須賀市
(排出事業者控)	
住所(所在地)
氏名(名称)	電話	　	受領印
月　日		
	許可番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	車両番号	　			
　紙色　クリーム色