第39号様式(第4面)
廃棄物管理票
　　交付年月日　　　　年　　月　　日　　交付番号(　　　)
排出事業者	　　住所
　(所在地)	排出場所	　(所在地)	
	　　氏名
　(名称)		　(名称)	　	
		作成者	　(所属)		
			　(氏名)		
		電話	　		

廃棄物の種類(総重量　　　　　　　　　　　)	
　	

収集運搬業者	横須賀市　
(排出事業者送付用)	
住所(所在地)
氏名(名称)	電話	　	　		
	許可番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	車両番号	　			
　紙色　白色