第40号様式(第15条の2第1項関係)
　	産業廃棄物処理施設設置者に係る一般廃棄物処理施設設置届出書	　	

年　月　日　

　(あて先)横須賀市長

届出者	住所
氏名	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　　	
産業廃棄物処理施設	設置場所	　	
	施設の種類	　	
	処理能力	　	
	許可年月日	　	
	許可番号	　	
	処理する産業廃棄物の種類	　	
	許可に付された条件	　	
一般廃棄物の種類ごとの処理量見込み	　	
備考