第41号様式(第15条の2第2項関係)
　	産業廃棄物処理施設設置者に係る一般廃棄物処理施設設置届受理書	　	

年　月　日
	
届出者	住所
氏名	
横須賀市長　　　　　　　印　
	
産業廃棄物処理施設	設置場所	　	
	施設の種類	　	
	許可年月日	　	
	許可番号	　	
	処理する産業廃棄物の種類	　	
	許可に付された条件	　	
処理する一般廃棄物の種類	　	
備考