第42号様式(第15条の2第3項関係)
　	産業廃棄物処理施設設置者に係る一般廃棄物処理施設変更(廃止)届出書	　	

年　月　日　

　(あて先)横須賀市長

届出者	住所
氏名	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　　	
産業廃棄物処理施設の設置の場所	　	
変更事項	変更前	変更後	
産業廃棄物処理施設の種類	　	　	
処理する産業廃棄物の種類	　	　	
一般廃棄物処理の事業の廃止年月日	　	
備考