第1号様式(第40条関係)(水道料金及び下水道使用料)
水道料金
下水道使用料	　領収済通知書　公	水道料金
下水道使用料	　収入票(控)　公	水道料金
下水道使用料	　納入通知書兼領収書	
口座番号	　	加入者名	　	　	　	口座番号	　	　	年　月　日
　　下記の金額を納期限までに納めてください。
横須賀市上下水道事業管理者　印　
様	
様　		加入者名	　			
	　使用者名

様　		
	　	お客様番号	　	　	お客様番号	検針年月分	定廃	
帳票	お客様番号	検針年月分	定廃	内金	水道料金　　　円	　								
								検針年月分	定廃	内金			用途	口径	下水	内金	使用水量　m3	
　	　	下水道使用料　　　円													
				　	　	
納期限
年　月　日　		合計金額　　　円		　	水道料金　　　　　　　　　　　円	　	　	水道料金	円
(　　　　　　　　　)	
										
　		下水道使用料　　　　　　　　　　　円			下水道使用料	円
(　　　　　　　　　)	
　	　							
			合計金額　　　　　　　　　　　円			合計金額	円	
		　		　表示金額の(　)内は、消費税及び地方消費税相当額で内数です。	
		　	納期限
年　　月　　日　　　	　			
						納期限	年　　月　　日	
					　水栓の設置場所・使用者名

様	
			日計	口数	　			
				金額	円			
			横須賀市上下水道局			
　	　		
　横須賀市上下水道局
(コンビニ本部保管)　　　　　　	領収日付印	　	　	領収日付印	　	　　上記の金額を領収しました。	領収日付印	
(公金取扱機関→横須賀市上下水道局保管)　　	(コンビニ店舗・公金取扱機関保管)	(納入者保管)