第3号様式の2(第2面)

年度　　　下水道事業受益者負担金領収書

受益者又は納付管理人	　	区番	通知書番号	
期別	第1期	第2期	第3期	第4期	一括納付	
納期限	　	　	　	　	　	
納付額	円	円	円	円	総負担金額　　　　円	
延滞金	円	円	円	円	報奨金　　　　円

△	
計	円	円	円	円	差引負担額　　　　円	
領収日付印