第4号様式(第40条関係)(一般収入用)
　　　　　年度　　　　No.	　	　　　年度　　　　No.	　	　　　年度　　　　No.	
	　		　		
　　納入通知書兼領収書
　　下記の金額を納入してください。
　　納入期限　　年　月　日
　　納入場所　指定金融機関又は上下水道局	款	　		　	　　領収済通知書	款	　		　	　　収入票	款	　	
	項	　				項	　				項	　	
	目	　				目	　				目	　	
	節	　				節	　				節	　	
　　　　　年　　月　　日
　　　　横須賀市上下水道事業管理者　印	　	　	
番号	　	　	　	番号	　	　	　	番号	　	
内容	　			内容	　			内容	　	
住所	　			住所	　			住所	　	
氏名	様			氏名	様			氏名	様	
金額	円			金額	円			金額	円	
	(うち消費税及び地方消費税相当額	円)									
　上記の金額を領収しました。	上記の金額を領収しましたので通知します。	　	
　横須賀市上下水道局出納取扱金融機関
　横須賀市上下水道局収納取扱金融機関
　横須賀市上下水道事業管理者	領収印	　	横須賀市上下水道局出納取扱金融機関
横須賀市上下水道局収納取扱金融機関
横須賀市上下水道事業管理者	領収印	　	横須賀市上下水道局出納取扱金融機関
横須賀市上下水道局収納取扱金融機関
横須賀市上下水道事業管理者	領収印	
	　			　			　	
(納入者保管)　　　　　　	(上下水道局保管)　　　　　　	(収納機関保管)