第5号様式(第45条関係)

　　　　　　　　　　還付金整理票　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　未納明細
設置場所	　	　	お客様番号	還付整理番号	　	検針年月分	水道料金	下水道使用料	合計	
			　	　		　	　	　	　	
使用者名	　	　						
		　	用途						
　	　						
　還付明細						
　	水道料金	下水道使用料	計	納入年月日	還付理由						
検針年月分	調定額	　	　	　	　	　						
	納入済額	　	　	　	　	　						
	過誤納額(a)	　	　	　	　	　						
	充当合計(b)	　	　	　	　						
還付額(a)－(b)	　	　	　	　						

　充当明細＜(b)の明細＞
充当年月日	充当先
検針年月分	充当済額	充当後未納額	　	　(事務処理欄)	
		水道料金	下水道使用料	計	水道料金	下水道使用料