第19号様式(第30条第2項関係)
被害状況報告書
幼稚園名	　	記入者	　	
死亡者数	職員	　	
	園児	　	
負傷者数	職員	　	
	園児	　	
施設等の状況	　	休業等の状況	　	
参集状況	　	
避難所状況	　	
備考