第1号様式(裏)
施設の名称	施設の有無	施設の概要	
各科専門の診療	　	　	
手術室	　	　	
処置室	　	　	
臨床検査施設	　	　	
エックス線装置	　	　	
調剤室	　	　	
消毒施設	　	　	
給食施設	　	　	
洗濯施設	　	　	
分べん室及び新生児の入浴施設	　	　	
機能訓練室	　	　	
談話室	　	　	
食堂	　	　	
浴室	　	　	
歯科医業を行う病院であって、歯科技工室を設けようとするときは、その構造設備の概要	　	　	
病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数	　	　	
開設予定年月日	　	　	
　添付書類
　1　敷地の平面図及び敷地周囲の見取図
　2　建物の平面図(各室の用途を示し、療養病床に係る病室、精神病室、感染症病室又は結核病室があるときは、これを明示すること。)
　3　開設者が法人であるときは、定款又は寄附行為
　4　開設者(法人を除く。)の履歴書