第5号様式(裏)
施設の構造設備	施設名	床面積	主要構造	設備概要	
	機能訓練室	　	　	(主な器械器具)	
	食堂	　	　	　	
	浴室	　	　	(浴槽の概要)	
	談話室	専用	　	床面積	　	
				主要構造	　	
		共用	　	　	

　添付書類
　1　前年度における1日当たりの病床種別ごとの平均入院患者数及び平均外来患者数を記入した書類
　2　平面図