第13号様式(第8条第2項関係)

病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届

年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　開設者との続柄　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
名称	　	
所在地	　	
開設者の住所及び氏名	　	
死亡年月日(失そう宣告年月日)