第17号様式(裏)

救急医療の提供の実績

救急用又は患者輸送用自動車により搬入した救急患者の数	人
(　　人)	
上記以外の救急患者の数	人
(　　人)	
合計	人
(　　人)	
　(注)　それぞれの患者の数については、前年度の延べ数を記入すること。なお、括弧内には、それぞれの患者の数のうち入院を要した患者の数を記入すること。
救急用又は患者輸送用自動車	　	

　添付書類
　　1　共同利用の実績に係る書類
　　2　地域の医療従事者の資質の向上を図るための研修の実績に係る書類
　　3　診療並びに病院の管理及び運営に関する諸記録の体系的な管理方法に係る書類
　　4　診療並びに病院の管理及び運営に関する諸記録の閲覧方法及び閲覧の実績に係る書類
　　5　省令第9条の19第1項に規定する委員会の開催の実績に係る書類
　　6　患者相談の実績に係る書類