第27号様式(第22条関係)

　	診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	使用予定届	

年　　月　　日　
(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
病院又は診療所	名称	　	病床数	　	
	所在地	　	電話	　	
届出の種別	診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	
種類(核種)	　	
形状	　	
数量(ベクレル)	　	
前年との増減	　	
許可数量(ベクレル)