第30号様式(第25条第1項関係)

　	診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	廃止後の措置届	

年　　月　　日　
(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	　	電話	　	
届出の種別	診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	
放射性同位元素による汚染除去の概要	　	
放射性同位元素によって汚染された物の譲渡又は廃棄の概要	　	
　添付書類　放射性同位元素又は放射性同位元素によって汚染された物を譲渡したときは受領書の写し