第16号様式甲(第39条第1項関係)
出来形部分払内訳書(工費別契約)
工種又は工事材料	品質
形状
寸法	今回までの出来形部分	※設計金額	※	前回までの出来形部分検査額	※出来形部分検査額	備考	
			数量	単位	金額					
　	　	％	　	　	円	％	円	％	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(注)　※印欄は、記入しないこと。	※出来高金額	

	(注)円未満切捨
円	
	※査定額	　　(出来高金額)×(規則による率)

　　	(注)円未満切捨
円