第1号様式(第1条関係)

　No.　　　　　	契印	　	
身分証明書	
　	写真	　	

　　　所属
　　　氏名

年　月　日生　　　

　上記の者は、横須賀市サーチライト等の使用規制に関する条例第4条第1項の規定による立入調査を行うことができる者であることを証する。

　　　　　年　月　日交付

横須賀市長　　　　　　　　　　印　　	
　　備考　写真は、縦　2.8センチメートル、横　2.3センチメートルとする。
(55×90)