第8号様式(第6条関係)
検診命令書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　住所
　氏名

横須賀市長　　　　　　　　　　印　	
検診を受ける日時	　	
検診を行う医療機関の名称、所在地及び担当医師又は歯科医師の名前	　	
検診を受ける理由	　	
備考