第29号様式(第24条関係)

エックス線装置等廃止届

年　　月　　日　
(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	　	電話	　	
廃止する装置の名称	　	
廃止したエックス線装置等に関する事項	製作者名又は種類(核種)	　	
	型式又は形状	　	
	放射性同位元素の数量(ベクレル)	　	
	廃止理由	　	
	廃止後の処分方法	　	
	廃止年月日	　	
廃止後の診療室等の用途