第28号様式(第23条関係)

エックス線装置等設置届出事項変更届

年　　月　　日　
(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	　	電話	　	
変更内容	　	
変更の理由	　	
変更年月日