第26号様式(第21条関係)
　	診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	設置届	

年　　月　　日　
(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	
病院又は診療所	名称	　	病床数	　	
	所在地	　	電話	　	
届出の種別	診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	
年間に使用を予定する診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	種類(核種)	　	　	　	　	　	　	　	
	形状	　	　	　	　	　	　	　	
	年間使用予定数量(ベクレル)	　	　	　	　	　	　	　	
	最大貯蔵予定数量(ベクレル)	　	　	　	　	　	　	　	
	1日の最大使用予定数量(ベクレル)	　	　	　	　	　	　	　	
	3月間の最大使用予定数量(ベクレル)	　	　	　	　	　	　	　	
	集中治療室等での診療用放射線照射器具の使用	　	
	使用診療室名	　	
診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の使用室、貯蔵施設、運搬容器及び廃棄施設並びに診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素により治療を受けている患者を入院させる病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	　	
診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を使用する医師又は歯科医師	氏名	　	
	生年月日	　	職種	　	
	放射線診療に関する経歴及び免許番号	　	
使用開始予定年月日	　	
　添付書類
　1　診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の使用室、貯蔵施設及び廃棄施設並びに診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素により治療を受けている患者を入院させる病室に隣接し、又は上階及び下階にある各室等の名称及び状況並びに敷地内居住区域及び敷地境界線までの距離を記入した縮尺50分の1の平面図及び側面図
　2　診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の使用室、貯蔵施設及び廃棄施設並びに診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素により治療を受けている患者を入院させる病室の診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の位置並びに室内及び施設の状況を記入した縮尺50分の1の平面図及び側面図(管理区域がある場合には、当該管理区域及び標識の位置を記載すること。)
　3　廃棄施設についての排水設備及び排気設備の系統図並びに排水設備、排気設備及び焼却設備の能力に関する書面
　4　放射線障害が発生するおそれのある場所の放射線の量及び放射性同位元素による汚染の状況について計算によって算出した結果の写し
　5　放射線障害予防に関する管理体制等を記載した書面