第24号様式(第19条関係)

診療用放射線照射器具使用予定届

年　　月　　日　
(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	　	電話	　	
物理的半減期が30日以下の放射性同位元素を装備する診療用放射線照射器具	型式(形状)	　	
	装備する放射性同位元素	種類
(核種)	　	
		数量
(ベクレル)	　	
	個数	　	
	前年との増減	　	
	許可数量