第22号様式(第17条関係)

診療用放射線照射装置設置届

年　　月　　日　
(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
区分	　	
病院又は診療所	名称	　	病床数	　	
	所在地	　	電話	　	
診療用放射線照射装置	製作者名	　	
	型式	　	
	個数	　	
	装備する放射性同位元素	種類
(核種)	　	
		数量
(ベクレル)	　	
	使用診療室名	　	
診療用放射線照射装置、診療用放射線照射装置使用室、貯蔵施設及び運搬容器並びに診療用放射線照射装置により治療を受けている患者を入院させる病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	　	
診療用放射線照射装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師	氏名	　	
	生年月日	　	職種	　	
	放射線診療に関する経歴及び免許番号	　	
使用開始予定年月日	　	
　添付書類
　1　診療用放射線照射装置使用室及び貯蔵施設並びに診療用放射線照射装置により治療を受けている患者を入院させる病室に隣接し、又は上階及び下階にある各室等の名称及び状況並びに敷地内居住区域及び敷地境界線までの距離を記入した縮尺50分の1の平面図及び側面図
　2　診療用放射線照射装置使用室及び貯蔵施設並びに診療用放射線照射装置により治療を受けている患者を入院させる病室の診療用放射線照射装置の位置及び照射方向並びに室内の状況を記入した縮尺50分の1の平面図及び側面図(管理区域がある場合には、当該管理区域及び標識の位置を記載すること。)
　3　放射線障害が発生するおそれのある場所の放射線の量について計算によって算出した結果の写し
　4　放射線障害予防に関する管理体制等を記載した書面