第20号様式(第15条関係)

エックス線装置設置届

年　　月　　日　
(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
	
区分	　	
病院又は診療所	名称	　	病床数	　	
	所在地	　	電話	　	
エックス線装置	製作者名	　	
	型式	　	
	台数	　	
	エックス線高電圧発生装置の定格出力	連続	　	
		短時間	　	
		蓄放式	　	
	管球の型式及び数	　	
	用途	　	
	使用診療室名	　	
エックス線装置及びエックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防装置の概要	　	
エックス線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師又は診療エックス線技師	氏名	　	
	生年月日	　	職種	　	
	エックス線診療に関する経歴及び免許番号	　	
設置年月日	　	
　添付書類
　　1　エックス線診療室に隣接し、又は上階及び下階にある各室等の名称及び状況並びに敷地内居住区域及び敷地境界線までの距離を記入した縮尺50分の1の平面図及び側面図
　　2　エックス線診療室内のエックス線装置の位置及び照射方向並びに室内の状況を記入した縮尺50分の1の平面図及び側面図(管理区域がある場合には、当該管理区域及び標識の位置を記載すること。)
　　3　放射線障害が発生するおそれのある場所について測定を行ったときは結果の写し又は放射線障害が発生するおそれのある場所の放射線の量について計算によって算出した結果の写し