第４号様式の２（第９条の２関係）

授業料等減額・免除申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
（あて先）横須賀市長

申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　次のとおり（□授業料　□入学金　□入学検定料）の減免の申請をし
ます。	
家　　　　　　　　　族	氏　　　名	続　柄	生年月日	年齢	職業又は在学校（園）
学年（年次）	
		世帯主				

						

						

						
理　由		
期　間	年　月から　　　年　月まで	
居　宅	□　自家
□　借家
□　間借	

　　備考　１回の申請で授業料の免除を受けることができる期間は６月以内
　　　　です。