第17号様式(表)(第12条関係)

地域医療支援病院の業務に関する報告書

年　　月　　日　

(あて先)横須賀市長

住所 　　　　　　　　　　　　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話 　　　　　　　　　　　　　　
	
名称	　	
所在地	　	
　紹介患者への医療提供及びその他の病院又は診療所に対する患者紹介の実績
地域医療支援病院紹介率	％	算定期間	　　年　月　日～　　年　月　日	
地域医療支援病院逆紹介率	％			
算出根拠	A：紹介患者の数	人	
	B：初診患者の数	人	
	C：逆紹介患者の数	人	

　(注)　1　地域医療支援病院紹介率欄は、AをBで除した数に100を乗じて得た数を小数点以下第1位まで記入すること。
　　　　2　地域医療支援病院逆紹介率欄は、CをBで除した数に100を乗じて得た数を小数点以下第1位まで記入すること。
　　　　3　それぞれの患者の数については、前年度の延べ数を記入すること。