第3号様式(第2面)

水道料金
下水道使用料	　収入票(廃止検針伝票)	

　水栓の設置場所

　氏名
様　

(この欄は、第1面に同じ。)	

　　横須賀市上下水道局徴収事務受託者	　	
(徴収事務受託者保管)