第3号様式(第1面)(第40条関係)(廃止時用)

水道料金
下水道使用料	　納入通知書兼領収書	

　水栓の設置場所

　氏名
様　　　　　　
お客様番号	　	
廃止精算	前回検針日	廃止年月日	用途	口径mm	下水	使用水量m3	
	　	　	　	　	　	　	
	年
月廃止分	廃止	全額
内金	水道料金	円	
				下水道使用料	円	
再交付分	年
月検針分	定例	全額
内金	水道料金	円	
				下水道使用料	円	
	年
月検針分	定例	全額
内金	水道料金	円	
				下水道使用料	円	
	年
月検針分	定例	全額
内金	水道料金	円	
				下水道使用料	円	
	年
月検針分	定例	全額
内金	水道料金	円	
				下水道使用料	円	
	年
月検針分	定例	全額
内金	水道料金	円	
				下水道使用料	円	
　　　合計金額	消費税及び地方消費税相当額が含まれています。	　	円	
上記の金額を納入してください。
　　　　　　年　　月　　日
　　横須賀市上下水道局徴収事務受託者　　印
上記の金額を領収しました。
	領収日付印	
	(納入者保管)