第１号様式（第４条関係）
墓地等設置協議書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年  月  日

　　（あて先）横須賀市長

                                  住　　所
　　　　　　　　　　　　  協議者　氏　　名                  
                                  　法人にあっては、主たる事務所の  
　　　　　　　　　　　　　　　　  　所在地、名称及び代表者の氏名    
　　　　　　　　　　　　　　　　  電話番号                

　　申請区分

    墓地等の種別
    
    墓地等の設置の計画地　　　　　　　　　　　　　　　　

　　墓地等の名称

電話番号

 　 従たる事務所の所在地
　　及び名称
	
　　管理者の住所及び氏名

用途地域

　　学校、病院、老人ホー
　　ムとの距離