第３号様式（第５条第３項関係）
                            標識設置報告書

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年  月  日

　　（あて先）横須賀市長
    
                                  住　　所
　　　　　　　　　　　　  協議者　氏　　名                  
                                  　法人にあっては、主たる事務所の  
　　　　　　　　　　　　　　　　  　所在地、名称及び代表者の氏名    
　　　　　　　　　　　　　　　　  電話番号                        

    墓地等の種別

    墓地等の所在地

    墓地等の名称

    標識設置年月日

    備          考